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-장기요양기관 현지조사대상은 어떤 기준으로 선정되는지?

 

△공단은 보험재정 누수를 방지하고 올바른 수급질서를 확립하기 위하여 보건복지부 또는 시·군·구 주관 현지조사를 지원하고 있다.

 

현지조사는 장기요양보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 사안을 중심으로 편법 또는 왜곡된 급여청구 형태를 보여 전면적 또는 부분적 조사가 필요하다고 판단되는 분야에 대하여 관련기관을 선정하여 실시하거나, 민원·언론보도 등 사회적 물의를 야기한 기관, 내부종사자 등이 신고한 기관, 공단의 급여비용 청구경향분석 및 심사지급 관련 확인사항, 모니터링 등을 통해 부당청구 개연성이 높은 기관 등을 우선 선정하고 있다.

 

-현지조사 후 환수예정통보서에 대한데 이의신청의 방법은?

 

△“환수예정통보서”를 받은 날부터 14일 이내에 증빙자료를 첨부하여 공단에 의견을 제출할 수 있다.

 

보건복지부 주관 현지조사의 경우 공단 본부 요양심사실로, 시·군·구 주관 현지조사의 경우 “환수예정통보서”를 발송한 공단 관할지사 또는 지역본부로 의견을 제출하면 된다.

 

공단은 접수된 의견을 검토한 후 조정할 사항이 있는 경우 부당금액을 재산정한 후 “환수결정통보서”를 발송한다.

 

공단의 환수결정처분에 이의가 있는 경우, 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서(증빙서류 첨부)로 이의신청을 할 수 있다.

 

-현지조사 후 행정처분의 근거와 처분내용은?

 

△행정처분은 장기요양기관이 소재한 시·군·구에서 실시하며, 급여종류별로 각 위반행위에 대하여 처분한다.

 

부당청구가 확인된 기관의 경우 급여종류별로 조사대상기간에 해당하는 심사결정비용의 합(본인부담금 포함)을 분모로, 확인된 부당이득금을 분자로 하는 부당청구액의 비율(퍼센트)을 산출한다.

 

부당청구액의 비율과 장기요양기관의 종류(기관기호 1,2번으로 시작하는 장기요양기관 / 기관기호 3번으로 시작하는 재가장기요양기관)에 따라 경고, 영업정지, 지정취소 등의 행정처분을 하게 된다.

 

그 외 위반사항에 대해서도 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 “행정처분의 기준”에 따라 각 위반행위별로 별도의 행정처분을 한다.

 

-부당청구 장기요양기관에 대한 신고방법과 포상금지급 내용은?

 

△신고는 공단(지사, 지역본부, 본부)을 방문, 우편, 인터넷으로 접수가능하고, 신고전용전화(02-390-2008)을 이용하면 신고관련 상담을 받을 수 있다.

 

인터넷 신고는 “노인장기요양보험 홈페이지⇒민원상담실⇒부당청구 장기요양기관 신고포상금제도 안내”로 하면 된다.

 

신고전용전화(02-390-2008)를 이용하시면, 공단 본부 담당자와 직접 연결되며, 장기요양기관 부당청구 신고 해당여부 및 신고절차 등에 대해서 상담 가능하다.

 

신고내용에 대해서는 현지확인심사, 현지조사 등의 방법으로 조사를 실시하고「노인장기요양보험법 시행규칙 제43조의2(포상금지급)」에 의거하여 신고인 유형에 따라, 신고내용과 관련된 부당청구 환수결정금액 중 공단부담금에 한하여 포상금을 산정하여 지급한다

 

국민건강보험공단 행정지원팀 063)230 - 2110