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-건강보험 부정수급 방지 대책이란?

△범정부 차원에서 수립된 ‘비정상의 정상화 추진 계획’에 따라 10대 핵심과제중의 하나인‘무자격자 등에 의한 건보급여 낭비 방지’과제를 추진하게 되었다.

본 사업의 취지는 무자격자 또는 일부 급여제한 대상자의 급여를 제한하여 이들의 진료로 인한 보험재정 누수와 성실하게 건강보험료를 납부하시는 가입자와의 형평성을 고려하여 국민건강보험의 재정누수를 방지하고자 실시되는 제도이다.

-시행 대상자 및 시기는?

△이번 급여제한 대상자는 건강보험 무자격자 및 체납 후 급여제한자 중 고액·상습 체납자 등 전국적으로 약 2000여명에 달한다. 이들에 대한 요양기관 정보제공 및 급여제한 시행 시기는 금번 6월1일부터 6월30일까지 시범사업 기간을 거쳐 2014년 7월 1일 진료 시 부터 본격적으로 운영된다.

-무자격자 등에 대한 요양기관 진료비 수납 및 청구 방법은?

△무자격자는 ‘비급여(일반진료)’로 처리되어 심평원에 진료비 청구는 불필요하며, 무자격자의 착오 청구 시 해당 진료비는 미지급된다.

급여 제한자(체납 후 진료)는 ‘요양급여비 전액(100%)본인부담’으로 처리되어 전액 본인이 부담하며, 진료비 청구는 현행대로 심평원에 청구한다. 이때 요양급여비 전액(100%) 본인부담자가 진료사실 통지 전 완납 또는 진료사실 통지 후 2월(납부기한)내 완납하면 진료비가 정산되어 수진자가 건강보험공단으로 환급신청을 할 수 있다.

-구체적인 제공 내용 및 적용 범위는?

△병원 내방환자에 대하여 요양기관정보마당 수진자 자격 조회 시스템과 요양기관 청구 프로그램(API)을 연계하여 대상자 정보를 제공한다(6월1일부터) 무자격자는 기존 제공 자료에 ‘무자격’ 으로 표시하여 제공되며, 보험료 6회 이상 체납으로 인한 급여제한자 중 악성체납자는 ‘급여제한’으로 표시되어 제공하게 된다.

적용범위는 무자격자 및 급여 제한자 모두 초·재진에 적용되며 기간으로는 2014년 7월 1일 이후 진료분 부터 적용된다. 제도 시행 이전에 입원하였거나 입원 중 자격변동이 이루어지는 경우에는 분리청구하게 된다. 해당 요양기관에서는 진료 접수 시 반드시 자격여부를 확인해야 하므로 요양기관의 적극적인 협조가 필요하다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의(063)230-2110